神经外科手术的ERAS管理策略

神经外科手术的ERAS管理策略概述加速康复外科（ERAS）理念的核心原则是通过多模式方法减轻手术应激反应，降低并发症风险，其运行模式是多学科协作，包含外科、麻醉、护理、手术护理、营养、心理、康复等学科，以及患者和其亲属的配合，这是践行ERAS临床实践的前提。ERAS围术期管理及措施包括入院及术前管理阶段、手术日管理阶段、术后管理、出院及随访阶段，本文将围绕ERAS理念在神经外科手术围术期管理中的应用展开。入院及术前管理阶段入院及术前管理阶段步骤具体如表1所示。入院评估建议由ERAS评估小组完成，病房护理管理评估建议由主治医师与责任护士完成，麻醉评估由麻醉科医师完成，手术室评估由手术室护士负责，营养科医师评估患者的营养状态。入院及术前管理阶段对于进入ERAS流程的神经外科手术患者，术前应充分评估和改善患者的心肺功能，戒烟、氧疗、控制血压、改善前后负荷及围手术期电解质平衡，将患者的身体和心理同时调整至最佳状态，识别术后并发症高危人群，对并发症进行预防性治疗。术前宣教提倡个体化宣教，建议术前宣教从入院前门诊开始直至手术前，持续进行。入院及术前管理阶段术前访视①术前访视应关注患者围手术期精神心理及认知功能状态，以减轻患者的围手术期焦虑、抑郁，改善远期生活质量和预后。神经外科围手术期抑郁状态的发生率高达44%，颅脑肿瘤患者更是围手术期抑郁状态的高危人群。②术前访视可促使患者更加配合手术，提高治疗的满意度和对手术预期效果的认知度，减少由于疼痛、环境变化、睡眠障碍导致的术后认知功能障碍和术后谵妄风险，促进术后早期功能康复并改善远期预后。访视同时对患者进行术前教育（如鼓励术后早期主动或被动功能锻炼和康复），降低术后下肢深静脉血栓和严重肺栓塞的发生风险。入院及术前管理阶段术前营养状态评估术前营养状态评估可参考NRS2002量表（表2）进行：①术前避免出现严重高血糖（＞16.6mmol/L），患者应控制高血糖后方可进行手术；②术前存在营养不良患者，建议早期进食时加用口服营养剂，以达到目标摄入量；③经口摄入量少于正常60%，建议口服肠内营养剂。④对于严重营养不良患者，谨慎进入ERAS流程，或调整营养状态之后考虑进入。入院及术前管理阶段入院及术前管理阶段癫痫评估与管理癫痫的诊断依赖于发作的特征表现及脑电图等检查结果。术前已有癫痫患者应常规预防性应用AEDs；术前无癫痫患者仅在术后高危因素组患者中，预防性使用AEDs。癫痫高危因素包括：额颞叶病变、术中应用缓释化疗药物、累及皮质的病变或术中皮质损害严重、手术时间较长（＞4小时），或预期术后出现明显的脑水肿或脑缺血等。入院及术前管理阶段血栓风险评估与管理常用的方法为VTECaprini风险评估（表3）、AutarDVT风险评估量表。根据Caprini评分标准，大多数患者存在一种或多种VTE危险因素，存在VTE危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后DVT形成的发生率可高达30%，致死性肺栓塞的发生率近1%。脑肿瘤患者术后VTE的发生率为8.2%～33.3%，可导致疼痛、水肿和血栓后综合征，显著增加了患者围手术期住院时间和死亡风险。因此，在排除预防性干预禁忌的情况下，对于高风险人群，围手术期采用物理预防和药物预防相结合的方式是平衡神经外科术后VTE和出血风险最安全、经济的方式。入院及术前管理阶段入院及术前管理阶段功能状态、精神心理评估与管理术前评估患者的整体状态及可能存在的焦虑、抑郁症状，并进行针对性干预和心理辅导，常用评估量表有Karnofsky功能状态评分、简版生活质量量表（SF-12）、医院焦虑抑郁量表（HAD）、简易精神状态评价量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。入院及术前管理阶段气道评估与管理术前气道风险评估（包括血气分析、肺功能、心肺功能运动试验、床旁屏气试验等）有助于识别高危患者，可预判手术效果及术后并发症，内容包括病史及生活工作习惯评估和肺功能评估。肺部并发症的高危因素如下：年龄、吸烟、肥胖、基础疾病、气道定植菌、气道高反应性、肺功能、既往治疗史。防治措施则包括术前对患者进行教育指导，强调戒烟至少2周，指导患者学习正确咳嗽、咳痰的方法，有效应用呼吸训练装置等；对于合并高危因素的患者，建议制定术前肺部康复训练计划方案。包括预防性抗生素的应用。入院及术前管理阶段疼痛的管理与评估疼痛是患者术后主要的应激因素之一。建议预防性镇痛和多模式镇痛相结合，术前干预、术中以及术后镇痛管理相结合，且贯穿于整个围手术期，采取针对性措施，规范化评估并缓解疼痛症状。神经外科手术疼痛来源于神经系统损伤、功能失调引起的中枢性疼痛、手术切口、术后颅内压增高、血性脑脊液刺激、脑脊液漏（高颅压、低颅压）等方面。入院及术前管理阶段术前应进行疼痛风险评估：术前是否存在疼痛、术前是否使用阿片类药物；有无术后疼痛的经历；患者有无不恰当的期望值过高；对手术结果是否存在焦虑；是否具有特殊的精神因素（如重度焦虑）。相应的处理措施包括：对患者进行镇痛选择的教育，并促使患者对术后疼痛设定合理的期望值、术前应用镇痛药物或局部神经阻滞等。入院及术前管理阶段PONV的术前评估与管理在神经外科手术中，PONV的发生率为47%~70%，其诱发因素包括：女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史、吸入麻醉药和氧化亚氮、肌松拮抗剂、术后使用阿片类药物；另外，合并容量不足、低血压、长时间手术（＞6小时）亦可增加PONV发生的风险。颅脑手术由于既有手术创伤所致的脑水肿，也有颅内压升高等因素加重PONV，因此更应重视防范。术前可采用成人PONV简易风险评分（表4）进行PONV风险评估，根据评估结果进行预防性干预。入院及术前管理阶段入院及术前管理阶段手术压疮的风险评估与管理手术日管理阶段术前禁食水胃肠动力正常患者术前6小时禁食固体饮食，术前2小时禁饮；胃肠动力正常且除外急诊手术、糖尿病、颅内压顺应性下降患者，可选择术前饮用含碳水饮品（术前2小时，饮用＜400ml12.5%碳水化合物）。手术日管理阶段麻醉前用药患者术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，其可延迟术后的快速苏醒。对于≥65岁的老年患者，术前应慎用抗胆碱药物、苯二氮䓬类药物、H2受体拮抗剂，以降低术后出现谵妄的风险。建议术前给予抗酸药物治疗，以减少应激性溃疡的发生率，继续应用AEDs至手术前。手术日管理阶段麻醉方式选择专家共识推荐针对进入ERAS路径的神经外科手术患者采用全麻联合复合区域神经阻滞麻醉，减少疼痛应激反应，降低术中麻醉药物及阿片类药物的用量，提供更稳定的全身和脑部血流动力学，促进患者早期恢复。幕上肿瘤根据手术入路的不同，采取头皮神经阻滞，包括眶上、滑车上、耳颞、颧颞、枕大、枕小神经等；幕下肿瘤可考虑颈丛阻滞。手术日管理阶段局麻药物选择0.5%罗哌卡因有效减轻疼痛刺激，减少麻醉药物的需求量。同时静脉给予右美托咪定、利多卡因、氯胺酮等也可减少阿片类药物的需求量，增加麻醉效果，维持术中循环功能的稳定，减少术后早期疼痛发生率。术中神经电生理监测可使手术更加安全有效，避免神经外科术中神经损伤，最大程度地切除肿瘤。术中麻醉维持方案应根据术中电生理监测需要而调整，推荐短效麻醉药丙泊酚和瑞芬太尼为主的全静脉麻醉，复合吸入麻醉时最低肺泡有效浓度（MAC）不应＞0.5，运动诱发电位监测期禁止使用肌松药物。手术日管理阶段麻醉深度监测和管理术中维持合理的镇静深度有助于减少术后谵妄和认知功能障碍的发生，且可减少由于过深麻醉导致的术后心脑血管意外等并发症的发生率。脑电双频指数（BIS）监测可有效显示麻醉深度，麻醉过深易导致术后苏醒延迟，对术后早期神经功能评分造成干扰，对于预计手术时间长、高龄、心脑血管合并症复杂的患者尤其适用。监测术区对侧的额叶或枕叶，维持BIS值为40~60。手术日管理阶段术中液体和容量管理目标导向液体治疗（GDFT）是目前容量监测的更优选择，通过经食道超声心动图、有创动脉压力波形、胸电生物阻抗、光电容积描记术等手段，监测心输出量、每搏量、每搏量变异度、脉搏压变异度、体循环阻力等参数以了解体内循环容量变化，更好地管理患者围手术期液体平衡。在病理情况下，颅内肿瘤组织的侵犯作用、血管内高压及缺氧的损害、手术对血脑屏障的直接破坏等，均可使血脑屏障的通透性发生改变。低渗液有加重脑水肿和升高颅内压的风险，应避免使用，推荐应用等渗液。手术日管理阶段胶体液如羟乙基淀粉和明胶等，能够提高血浆的胶体渗透压，更好地预防脑水肿，且其扩容、预防低血压的作用优于晶体，少量使用对凝血功能的影响相对较小，建议按需补充。术中因患者颅内高压常选用甘露醇进行脱水治疗，但在持续增加甘露醇的剂量时，降颅压的效果会逐渐变差，显著增加低钠血症及肾脏损害的风险。大剂量甘露醇无效情况下，可考虑使用高渗盐水。高渗盐水治疗颅内高压的效果与甘露醇类似，但增加高血钠的风险。手术日管理阶段循环管理正常生理条件下，脑血管通过扩张和收缩调节阻力，维持相对稳定的脑血流量。但在脑肿瘤、脑血管病、脑卒中、颅内压升高等病理情况下，自主调节机制破坏，脑血流自主调节功能紊乱。制定术中血压调定目标变得更加困难。平均动脉压（MAP）＜80mmHg持续时间10分钟以上，即增加脑、心、肾等重要器官的损伤风险。手术日管理阶段术中加强有创动脉血压监测，维持脑灌注，减少继发脑缺血及相关并发症。在脑血管病患者中，如动脉狭窄、闭塞、烟雾病和动脉瘤夹闭的阻断期，术中适当应用血管活性药如去氧肾上腺素等，避免过低导致的脑缺血事件，苏醒期要避免血压过高导致的灌注压突破综合征。同时应继续精细调控血压，预防术后早期血管痉挛和出血。手术日管理阶段血糖管理神经外科术中高血糖和低血糖均可加重神经损伤，是神经外科预后不良的危险因素，增加了术后死亡率。严重的术中高血糖（＞10mmol/L）使开颅术后感染的风险增加了4.17倍糖尿病患者推荐术前用胰岛素维持血糖在7.8~10.0mmol/L之间；术前糖化血红蛋白水平是衡量血糖控制水平的重要指标，择期患者要求≤7mmol/L，以减少围手术期低血糖、酮症酸中毒、高渗昏迷、术后感染等并发症的发生率。手术日管理阶段呼吸监测和保护性通气策略神经外科术后肺部并发症发生率为9.8%，肺部感染发生率为3.2%，是延长住院时间和增加死亡风险的重要因素。对于高龄、肺功能不全的患者，应用的保护性通气策略如下：适度的过度通气、小潮气量（6~8ml/kg）、呼吸频率（12~15次/分）、术中设定5cmH2O呼气末正压通气（PEEP）、维持呼气末二氧化碳分压在正常值低限，可减轻肺泡压力伤、容量伤和萎陷伤，减少术后肺部炎症反应，改善患者术后肺功能。术中和术毕应用PEEP技术和有效的肺复张手法间歇适度膨肺，可减少全麻患者术后肺不张及术后拔管延迟的发生、降低术后肺部并发症发生率和死亡率。手术日管理阶段体温管理体温过低会导致术后寒战、氧耗增加、凝血功能紊乱、麻醉苏醒延迟，增加感染及心血管不良事件的发生率。且神经外科比其他外科手术时间长，术中术野盐水冲洗体温中枢周围区域，患者更易发生低体温。有研究结果表明，术中体温＜36℃并无预期的脑保护作用。所以，术中应监测患者的体温，采取主动保温的措施维持体温＞36℃，包括等候区保温、温床垫、温毯、加温和加湿麻醉气体、输血输液加温装置等。手术室的环境温度应至少＞21℃。术毕前30分钟给予曲马多可明显降低术后寒战的发生率。手术日管理阶段术中镇痛管理术中镇痛以局部麻醉及区域神经阻滞镇痛为主，减少阿片类药物的全身应用，促进术后恢复，减少PONV的发生。预防使用抗生素神经外科感染最常见的细菌主要为革兰阳性菌，金黄色葡萄球菌占首位。预防性使用抗生素有助于降低择期手术后感染的发生率。手术日管理阶段苏醒期的麻醉管理神经外科术后苏醒期高血压常见，苏醒期药物的逐渐代谢，剧烈的呛咳反射十分危险，可引起循环系统血压升高，颅压骤升，颅内出血等。麻醉减浅前应充分清除分泌物并进行气道表面局麻，静脉泵入瑞芬太尼（1.7ng/ml）或瑞芬太尼（1ng/ml）复合右美托咪定（0.5μg/kg），可有效预防苏醒期的呛咳反射。对于需要术后短期保留气管导管的患者（如颅底和颈部手术），可选择经鼻插管，局部涂抹利多卡因凝胶，减少局部气道刺激。手术日管理阶段微创手术微创手术是神经外科ERAS的核心，也是ERAS实践最重要的前提。其以最小创伤的操作，最大限度地保护和恢复脑神经功能、解除疾病的影响，最大程度地减少医源性损伤、手术后并发症以及手术应激反应。微创手术措施包括：选择合适的手术体位和手术入路、设计合理的手术切口、局部备皮、使用局部麻醉药物、减少手术出血、轻柔的术中操作、优化切口缝合方式、避免常规留置引流管等措施。术后管理及措施术后宣教根据患者术后的病情制定合理、有效、可行的康复计划。医护协同为患者及家属进行心理疏导，保持良好的心态，增强信心，促进患者早日康复。术后再次对焦虑抑郁、认知功能状态进行评估，关注患者近期和远期认知功能状态的改变。术后管理及措施液体管理鼓励患者早期进食，保障胃肠道功能的正常运行。一般而言，进入ERAS路径的患者手术结束后至术后第1天每日补液量为2,000ml左右，从术后第2天逐渐减少补液量，静脉补液量控制在1,000ml左右，术后第3天即可停止输液。术后管理及措施营养管理建议术后6小时无特殊情况可考虑进食清流质。对于预计不能经口进食或进食无法满足需求者，在术后24小时内给予导管喂养，同时给予补充性肠外营养。术后血糖管理术后血糖水平理想目标尚无定论，目前，多建议通过胰岛素或降糖药物将血糖控制为＜10mmol/L即可。术后管理及措施术后癫痫管理对于有高危因素的患者可预防性应用左乙拉西坦或丙戊酸钠治疗，并进行脑电图监测；对于未预防性应用AEDs治疗的患者，建议在首次发作后开始进行药物治疗；对于原有术后早期应用AEDs治疗的患者，建议暂不调整其用药方案；若在药物改变或撤退时癫痫复发者，建议考虑长期服用AEDs治疗。术后管理及措施术后镇痛管理ERAS理念倡导神经外科术后使用局部神经阻滞与镇痛药复合的多模式镇痛方案，可明显减少阿片类药物的消耗，减少副作用。头皮神经阻滞可避免瑞芬太尼痛觉过敏和术后躁动。非甾体抗炎药可增加颅内出血和心血管不良事件的风险，神经外科术后应谨慎应用，其他镇痛剂如曲马多、加巴喷丁、氯胺酮合用可减少阿片类药物需求量，值得进一步研究。术后管理及措施术后VTE管理神经外科术后脑出血通常发生在术后24小时内，而VTE的发生多在术后的1~7天甚至更长时间。颅内恶性肿瘤患者是术后VTE的高发人群。术后早期活动有助于减少VTE的发生，但部分不能早期活动的患者，最安全的方式是机械预防，最有效的手段是机械结合药物预防。建议术后在间歇充气加压装置的基础上，出血控制后再联合药物预防，优先考虑皮下注射低分子肝素，部分无法行药物预防的患者，下腔静脉放置滤器可有效预防肺栓塞的发生及降低死亡率。术后管理及措施术后气道管理抗生素对于术后肺部感染高风险人群，术前预防性应用抗菌药物能够显著减少相关并发症。吸入性糖皮质激素类药物雾化吸入的给药方式可使药物直接作用于气道黏膜，其治疗剂量较小，可避免或减少全身给药的不良反应。术后管理及措施支气管舒张剂

β2受体激动剂和抗胆碱能药物。黏液溶解剂常用的黏液溶解剂有乙酰半胱氨酸雾化溶液；痰液稀释剂有盐酸氨溴索等。黏液溶解剂可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降，降低肺不张的发生率。对于有高危因素的患者，建议术前给予预防性应用黏液溶解剂，直至恢复出院。术后管理及措施应激性黏膜病变管理神经外科围手术期患者普遍存在较强的应激因子（如颅脑损伤、脑卒中、复杂颅脑手术等），在原发病或相关危险因素出现的2周内发生上消化道出血（可为隐性或显性出血）时应高度怀疑应激性黏膜病变（SRMD），同时高度重视SRMD的预防和治疗。手术中可由麻醉科医师给予质子泵抑制剂（奥美拉唑），术后1天因胃肠道功能尚未完全恢复，继续给予质子泵抑制剂（奥美拉唑）。术后管理及措施PONV的管理PONV的发生涉及呕吐中枢、化学触发带、神经信号通路及神经递质等。降低其风险的措施包括维持适度的麻醉深度和足够的器官灌注，减少术中和术后阿片类药物的使用，避免使用挥发性麻醉药物及N2O，避免颅内高压和头位过低。术后管理及措施术后管道管理管道管理建议早期拔除气管导管；麻醉清醒后6小时拔除尿管；留置针、中心静脉导管、动脉导管每日评估，定期更换敷料，尽早拔除；神经外科手术后不推荐常规使用鼻胃管及胃肠减压器，仅在发生胃排空延迟、无法自主进食、吞咽功能障碍时选择性使用；术野引流管非必要不留置，每日评估，加强护理，尽早拔除。术后管理及措施神经康复治疗术后康复的最佳措施是早期下床活动，患者麻醉清醒后，经医护人员评估，即可进行早期床上活动，如下肢屈曲、踝泵运动、抬臀、翻身等肢体功能锻炼，术后第1天，由医护人员评估后指导患者在床上端坐、床旁坐起、床旁站立活动，可协助患者下床活动。出院管理及随访出院标准符合以下标准：恢复固体饮食；无需液体治疗；口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合良好，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动。需要特别强调的是，缩短住院时间及早期出院并非是ERAS的最终目的，应结合患者的病情及术后恢复情况，制定个体化的出院标准。出院管理及随访随访针对ERAS患者应加强出院后的随访和监测。出院后24~48小时内应常规对患者进行电话随访，包括出院后指导、疼痛评估、伤口护理、出院后并发症的监测。术后30天，患者应至门诊回访，回访内容包括伤口的生长状况、查询病理学检查结果、制定后续治疗计划，需重点关注出院后出现的并发症及再次住院事件。小结ERAS概念的提出到临床实践，不能靠单一科室部门的力量，更离不开外科、麻醉科、手术室等各科室的参与支持。ERAS的实施从入院门诊开始，到围术期管理、术后康复、出院后的随访，贯穿全程。谢谢观看