关于腰痛治疗方式选择的调查问卷（可编辑）.doc 17页

关于腰痛治疗方式选择的调查问卷 非常感谢您抽出宝贵的时间填写问卷。此问卷采取匿名填写的方式，所得数据将严格保密，仅用于本人的论文研究使用。为了更全面地了解大家对于腰痛治疗方式的选择，本问卷分为三部分，预计占用您3-5分钟的时间。 ：第一部分： 基础信息 Q1：性别 ○男 ○女 Q2：您的年龄是？ ○18~30岁 ○30~50岁 ○50~65岁 ○65岁以上 Q3：身高 （cm） ○____________ Q4：体重 （kg） ○____________ Q5：您的最高学历（含目前在读）是？ ○初中及以下 ○高中（含中专） ○大学本科 （含大专） ○硕士研究生及以上 Q6：地址 ○省份 ○城市 Q7：请问您一天中大部分时间都是坐着的吗？ ○是 ○否 Q8：请问您是否有过腰痛的经历？ ○是 ○否 Q9：您是否曾进行过专业的物理治疗或者康复治疗？ ○是 ○否 Q10：在过去的四周中您是否有过腰痛？ ○是 ○否 ：Pain （专业疼痛量表） Q11：请选择您疼痛发作的部位？ ○选项1 ○选项2 ○选项3 ○选项4 Q12：疼痛发作时是否有向身体其他部位放射？ ○是 ○否 Q13：此刻您感受到疼痛的程度为？ ○____________ Q14：在过去的4周中，最痛的一次发作其程度为？ ○____________ Q15：在过去的四周中，疼痛发作的平均发作程度为？ ○____________ Q16：以下何种疼痛发作模式与您的情况最相符？ ○选项1 ○选项2 ○选项3 ○选项4 Q17：在该标示区是否有烧灼感（如针刺感）？ ○从未 ○几乎无 ○轻微 ○中等 ○重度 ○严重 Q18：在该标示区是否有烧灼感（如针刺感）？ ○从未 ○几乎无 ○轻微 ○中等 ○重度 ○严重 Q19：在该标示区是否有烧灼感（如针刺感）？ ○从未 ○几乎无 ○轻微 ○中等 ○重度 ○严重 Q20：在该标示区是否有烧灼感（如针刺感）？ ○从未 ○几乎无 ○轻微 ○中等 ○重度 ○严重 ：第三部分： 腰痛治疗方式的选择 Q21：大多数情况下，您会选择忍受疼痛，而不采取任何方式缓解疼痛吗？ ○是 ○否 Q22：您是否曾采用按摩的方式缓解疼痛 ○是 ○否 Q23：按摩对您的疼痛缓解是否有所帮助？ ○1 没有 ○2 很少 ○3 一般 ○4 相当 ○5 非常 Q24：您是否曾采用针灸的方式缓解疼痛？ ○是 ○否 Q25：针灸对您的疼痛缓解是否有所帮助？ ○1 没有 ○2 很少 ○3 一般 ○4 相当 ○5 非常 Q26：您是否曾使用理疗的方式缓解疼痛？（比如热敷，电刺激等） ○是 ○否 Q27：理疗对您的疼痛缓解是否有所帮助？ ○1 没有 ○2 很少 ○3 一般 ○4 相当 ○5 非常 Q28：您是否曾服用过止疼药以缓解疼痛 ○是 ○否 Q29：止疼药对您的疼痛缓解是否有所帮助 ○1 没有 ○2 很少 ○3 一般 ○4 相当 ○5 非常 Q30：您是否曾通过运动的方式缓解疼痛？（比如瑜伽，有氧，力量训练等多种运动方式） ○是 ○否 Q31：运动对您的疼痛缓解是否有所帮助？ ○1 没有 ○2 很少 ○3 一般 ○4 相当 ○5 非常 Q32：您是否曾因为腰疼看过医生？ ○是 ○否 Q33：您探访医生的原因是什么？（可多选） ○疼痛难以忍受 ○生活受到影响 ○工作受到影响 ○担心自己的身体状况 ○其他 Q34：您没有探访医生的原因是什么？（可多选） ○认为问题不严重 ○不信任医生 ○费用原因 ○时间原因 ○其他 Q35：医生建议您做介入治疗或手术，您是否会考虑？（比如疼痛部位注射药品） ○是 ○否 Q36：除了上面列举的治疗方法，您还采用过哪些中西医的治疗方法？（可多选） ○拔罐 ○艾灸 ○膏药 ○刮痧 ○正骨 ○肌内效贴 ○其他 Q37：上面列举的治疗方法中，哪种方法对您的疼痛缓解有帮助？（可多选） ○拔罐 ○艾灸 ○膏药 ○刮痧 ○正骨 ○肌内效贴 ○其他 Q38：请问您愿意为单次缓解疼痛的治疗支付多少费用？ ○低于200元 ○200～500元 ○500～1000元 ○高于1000元 ○不愿意支付费用 Q39：您是否曾在网络上了解过腰痛的相关信息？（比如腰疼产生原因，治疗方法等） ○是 ○否 Q40：您认为这些信息对您是否有帮助？ ○是 ○否 Q41：您是否曾在网络上了解过腰痛的运动改善方法？ ○是 ○否 Q42：您曾在下列何种平台了解过运动改善腰疼的训练方法？（可多选） ○微信 （公众号，朋友圈，小程序） ○知乎 ○微博 ○运动类App （比如keep等